Plano de saúde cobre cirurgia bariátrica? Acredite, essa pergunta é mais comum do que se imagina.
Perder peso pode ser um desafio árduo e, em alguns casos, a cirurgia bariátrica surge como uma opção potencial.
Mas, a cobertura de tal procedimento pelos planos de saúde ainda causa muitas dúvidas.
Neste texto, vamos desvendar o enigma e lhe orientar se, de fato, os planos de saúde devem cobrir a cirurgia bariátrica.
Descubra as regras, os critérios de cobertura e saiba quando você tem direito a essa cirurgia pelo plano de saúde.
Este guia foi preparado para iluminar seu caminho, ajudando você a entender o que esperar de seu plano de saúde quando o assunto é cirurgia bariátrica.
Então, preparado para mergulhar nessa jornada de conhecimento e clarear todas as suas dúvidas?
Vamos nessa!
Plano de saúde cobre cirurgia bariátrica?
Sim, com a devida indicação médica, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir essa cirurgia, seguindo as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e preenchendo os critérios clínicos necessários.
Segundo a ANS, os planos de saúde devem cobrir a cirurgia bariátrica em determinados casos:
- idade entre 18 e 65 anos
- obesidade mórbida por mais de cinco anos
- Índice de Massa Corporal (IMC) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m² em conjunto com uma doença associada à obesidade.
Além disso, deve cobrir a cirurgia bariátrica para pessoas com IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m², com ou sem comorbidades resultantes da obesidade.
No entanto, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica ressalta que a cirurgia é indicada para pacientes com IMC acima de 40 kg/m², independente da presença de comorbidades, e pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m² e entre 30 e 35 kg/m² com comorbidades graves.
Assim, a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde deve ocorrer mesmo em situações fora das expressamente listadas no rol da ANS.
Os procedimentos cobertos incluem Gastroplastia, Gastrectomia vertical, inserção de banda gástrica e Duodenal Switch, conforme a RN n. 465 de 2021.
Portanto, enquanto existem diretrizes gerais a respeito da cobertura de cirurgia bariátrica pelos planos de saúde, cada caso deve ser avaliado individualmente.
Sempre com base nos critérios clínicos e na indicação médica.
Se você se enquadra em algum dos cenários descritos, seu plano de saúde deve, sim, cobrir a cirurgia bariátrica.
Qual plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica?
Todos os planos de saúde regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) devem cobrir a cirurgia bariátrica, desde que o paciente cumpra certos critérios estabelecidos pela própria ANS.
Isso inclui planos de saúde de empresas como Amil, Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, entre outros.
Os critérios da ANS para cobertura de cirurgia bariátrica incluem: ter entre 18 e 65 anos, estar com obesidade mórbida há mais de cinco anos, ter Índice de Massa Corporal (IMC) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m² associado a alguma comorbidade, ou ter IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem doenças associadas à obesidade.
É importante ressaltar que esses são os critérios mínimos estabelecidos pela ANS.
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica indica que o procedimento pode ser necessário para pacientes fora desses critérios, mas com comorbidades graves.
Nesses casos, a negação de cobertura pelo plano de saúde pode ser contestada na justiça.
Portanto, se você tem um plano de saúde e atende aos critérios estabelecidos, a cobertura da cirurgia bariátrica é um direito seu.
Em caso de negativa por parte do plano, procure um advogado especialista em plano de saúde.
Quanto tempo leva para o plano de saúde liberar uma cirurgia bariátrica?
O tempo para a liberação da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde pode variar dependendo de algumas condições.
Para pacientes já diagnosticados com obesidade mórbida no momento da contratação do plano, geralmente é preciso aguardar um período de carência de até 24 meses, conforme estabelece a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Isso ocorre porque essa condição é considerada como doença ou lesão preexistente.
Por outro lado, se o diagnóstico de obesidade mórbida ocorreu após a contratação do plano de saúde, a lei determina um período de carência reduzido, de 180 dias, ou seja, 6 meses.
Caso esse prazo não seja respeitado, o beneficiário tem o direito de registrar uma reclamação na ANS e, se necessário, buscar orientação jurídica.
Vale destacar que todo esse processo deve ser acompanhado por profissionais de saúde, que poderão fornecer todas as orientações e indicações médicas necessárias.
O que fazer quando o plano de saúde se negou a cobrir a cirurgia bariátrica?
Se o plano de saúde se negar a cobrir a cirurgia bariátrica, mesmo quando o paciente cumpre todos os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possui indicação médica para o procedimento, existem algumas medidas que podem ser tomadas:
- Registrar uma reclamação na ANS: A ANS é o órgão responsável pela regulamentação dos planos de saúde no Brasil e deve ser a primeira instância de reclamação em caso de negativa de cobertura. Através do site da ANS, é possível registrar a reclamação. É importante ter em mãos os dados do plano de saúde e a documentação que comprove a necessidade do procedimento.
- Procurar um advogado ou a Defensoria Pública: Caso a resposta da ANS não seja satisfatória ou a negativa de cobertura persista, pode-se buscar auxílio jurídico. Um advogado especializado em plano de saúde ou a Defensoria Pública podem orientar sobre as ações judiciais cabíveis.
- Ação judicial: Muitas vezes, a negativa de cobertura pode ser revertida através de uma ação judicial. Em muitos casos, a Justiça determina que o plano de saúde deve cobrir o procedimento, principalmente quando há indicação médica.
Lembre-se, é importante ter toda a documentação necessária que comprove a necessidade da cirurgia bariátrica, como relatórios médicos, resultados de exames e a indicação do procedimento pelo médico responsável.
A legislação brasileira é clara ao garantir o direito do paciente em casos em que a negativa de cobertura coloca em risco a saúde do mesmo.
Conclusão
Em suma, a cirurgia bariátrica pode ser a solução para muitas pessoas que lutam contra a obesidade mórbida, e a cobertura deste procedimento pelos planos de saúde é uma questão crucial.
De acordo com as regras da ANS, se todos os critérios médicos forem atendidos, a resposta é sim, o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica.
O caminho até a aprovação pode parecer complicado, mas com a devida orientação médica e conhecimento dos seus direitos, o acesso a essa cirurgia é possível e legalmente assegurado.
Lembre-se: ao se deparar com uma negativa de cobertura, busque auxílio e não desista.
A sua saúde é seu bem mais valioso e é dever do plano de saúde assegurar o melhor cuidado possível para você.
Agora que você sabe mais sobre isso, esperamos que possa tomar decisões mais informadas sobre o seu plano de saúde e ter o acesso à cirurgia bariátrica.
Enfim, que bom que você chegou até o final! Você tem alguma dúvida sobre o tema? Escreva aqui nos comentários que nós te ajudaremos.
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