Imagine-se na iminência de uma cirurgia essencial à sua saúde e, de repente, esbarra na dúvida: qual o prazo para o convênio autorizar uma cirurgia?
Essa pergunta é mais comum do que imaginamos.
Entrar em uma montanha-russa de ansiedade, aguardando a luz verde do plano de saúde, pode ser exaustivo.
Compreender esse prazo crucial é o objetivo deste blog em 2023.
Aqui, você encontrará respostas claras e atualizadas, diminuindo a névoa de incertezas que envolve este tema.
Mergulharemos profundamente nas normas dos convênios, guiando você para uma maior compreensão dos seus direitos.
Com conhecimento, você poderá assumir o controle da situação, minimizando o estresse durante esse período sensível.
Junte-se a nós nesta exploração informativa, para que a espera pela autorização da cirurgia não seja mais um obstáculo na sua jornada de saúde.
Qual o prazo para o convênio autorizar uma cirurgia 2023?
Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o prazo para o convênio autorizar uma cirurgia é de até 24 horas, para cirurgias de urgência ou emergência, e de até 21 dias, para procedimentos cirúrgicos eletivos.
Ou sejam o prazo para o convênio autorizar uma cirurgia varia dependendo da natureza do procedimento.
Agora, para entender melhor, vamos definir essas categorias. Uma cirurgia de urgência ou emergência é aquela que deve ser realizada rapidamente devido ao risco iminente à saúde ou à vida do paciente.
Já a cirurgia eletiva é aquela que, por não representar risco imediato à vida ou à saúde do paciente, pode ser agendada com antecedência.
A variação desses prazos pode ocorrer entre diferentes operadoras de convênio, mas a ANS fornece esses limites como diretriz.
Este conhecimento é vital para que você saiba o que esperar do seu plano de saúde em 2023, dependendo do tipo de procedimento cirúrgico necessário.
Como solicitar a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde?
Solicitar a cobertura de uma cirurgia pelo plano de saúde é um processo que requer atenção aos detalhes. Aqui estão as etapas básicas que você pode seguir:
- Consulta Médica: O primeiro passo é uma consulta médica, onde o médico vai identificar a necessidade de cirurgia. Ele deve fornecer um relatório ou pedido detalhado, descrevendo o motivo e a necessidade do procedimento. É crucial que esse documento contenha a razão clínica para a realização da cirurgia, a condição de saúde do paciente, a urgência do procedimento cirúrgico, quanto tempo o paciente tem estado debilitado e a gravidade do caso. Além disso, o laudo pode incluir um breve histórico da condição do paciente, detalhes adicionais e até mesmo imagens. Se o paciente já tentou algum tratamento alternativo à cirurgia, essa informação também deve estar no documento
- Solicitação ao Plano de Saúde: Em seguida, esse pedido deve ser encaminhado ao seu plano de saúde para análise. Este pedido pode ser encaminhado pelo próprio médico, pelo hospital ou pelo próprio paciente. Cada plano tem seu próprio processo para isso, por isso, é importante verificar as especificidades com a sua operadora.
- Análise e Autorização: O plano de saúde analisará o pedido, que pode incluir a revisão de seus registros médicos e a consulta com seus próprios médicos. Eles irão então determinar se a cirurgia é médica e/ou clinicamente necessária e se está dentro dos procedimentos cobertos por seu plano.
- Comunicação da Decisão: Após a análise, a operadora irá informar a decisão. Se o pedido for aprovado, eles fornecerão uma autorização formal para o procedimento.
Por fim, para esclarecer qualquer dúvida, entre em contato com a sua operadora de saúde.
Quais são as cirurgias que o plano de saúde cobre?
Os planos de saúde, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), devem cobrir uma variedade de procedimentos cirúrgicos, que estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Este Rol é atualizado periodicamente e define a lista mínima de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
A cobertura inclui cirurgias nas diversas especialidades médicas, como cardíacas, ortopédicas, gastrointestinais, urológicas, ginecológicas, otorrinolaringológicas, oftalmológicas, entre outras.
Para uma lista exata dos procedimentos cirúrgicos cobertos, você deve consultar o Rol de Procedimentos da ANS e verificar o contrato do seu plano de saúde.
Enfim, recomenda-se sempre a leitura cuidadosa do contrato e, em caso de dúvidas, entre em contato diretamente com a sua operadora de plano de saúde.
Quando o plano de saúde pode negar uma cirurgia?
Embora os planos de saúde sejam obrigados a cobrir uma série de procedimentos cirúrgicos, existem algumas situações em que podem negar a cobertura. Aqui estão alguns exemplos:
- Procedimento fora do Rol da ANS: Se a cirurgia solicitada não estiver incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o plano de saúde pode negar a cobertura. Este Rol lista todos os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
- Período de carência: Se o paciente estiver em período de carência, o plano pode negar a cobertura da cirurgia. O período de carência é o tempo que o segurado deve esperar para ter direito a determinadas coberturas após a assinatura do contrato.
- Procedimento estético: Cirurgias com finalidade estética, que não são consideradas medicamente necessárias, geralmente não são cobertas pelos planos de saúde.
- Cirurgia considerada experimental: Algumas cirurgias, especialmente aquelas que envolvem técnicas novas ou não comprovadas, podem ser consideradas experimentais e, portanto, não cobertas.
Lembre-se, se o plano de saúde negar a cobertura de uma cirurgia, é importante entender por quê.
Enfim, se você acredita que a negação é injustificada, pode entrar em contato com a ANS para buscar orientação ou recorrer à justiça com a orientação de um advogado especializado em direito médico.
Como proceder quando o convênio não autoriza uma cirurgia?
Quando o plano de saúde nega a autorização para uma cirurgia, é importante não se desesperar. Há várias etapas que você pode seguir para garantir que seus direitos sejam respeitados:
- Solicitar uma explicação: A primeira coisa a fazer é solicitar uma explicação por escrito da negativa por parte da operadora de saúde. A empresa tem a obrigação de fornecer os motivos para a recusa em até 48 horas.
- Conversar com seu médico: Após receber a resposta, converse com seu médico sobre os motivos apresentados pela operadora. Ele pode fornecer informações adicionais ou ajustar a solicitação, se apropriado.
- Revisão do Pedido: Em alguns casos, pode ser útil pedir ao seu médico que revise e, se necessário, reforce o pedido de autorização para a cirurgia. Detalhes adicionais ou esclarecimentos podem fazer a diferença.
- Recorrer à ANS: Se a operadora mantiver a negativa, você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. A ANS analisará a situação e poderá intervir.
- Buscar auxílio de um advogado especializado em direito médico : Se todas as opções anteriores falharem, pode ser necessário buscar auxílio jurídico. Consulte um advogado especializado em direito médico para recorrer ao Poder Judiciário na busca da autorização da cirurgia.
Lembre-se, é importante garantir que seus direitos sejam respeitados e que você receba o tratamento de que precisa.
Enfim, seja persistente e não hesite em buscar ajuda profissional, se necessário.
Quanto tempo dura a ação pelo plano de saúde?
O tempo que uma ação contra um plano de saúde leva para ser resolvida pode variar bastante dependendo de uma série de fatores, como a complexidade do caso, a quantidade de evidências disponíveis, a localização geográfica (já que cada Tribunal tem seu ritmo próprio), entre outros aspectos.
Em geral, ações que envolvem demandas urgentes, como a necessidade de autorização para uma cirurgia, podem ser propostas como tutelas de urgência ou tutelas antecipadas.
Nessas situações, se concedida pelo juiz, a decisão pode sair em alguns dias ou até mesmo em horas.
No entanto, isso não significa que o processo terminou, apenas que a parte mais urgente foi resolvida.
Aliás, o processo completo, que inclui a contestação da operadora de saúde, a produção de provas, audiências, entre outras fases, pode levar meses ou até anos para ser concluído.
Por isso, é importante ter o auxílio de um advogado especializado em direito médico, que saberá orientar sobre as melhores estratégias a seguir e poderá dar uma estimativa mais precisa do tempo que o processo pode levar, com base na experiência com casos semelhantes.
Mas lembre-se, cada caso é único e a duração do processo pode variar.
Conclusão
Em meio à imensa teia de regras e prazos que regulam os planos de saúde, é fácil se sentir perdido.
No entanto, quando se trata de saber qual o prazo para o convênio autorizar uma cirurgia em 2023, a resposta é clara: para cirurgias de urgência, o prazo é de 24 horas; para procedimentos eletivos, o convênio tem até 21 dias para se manifestar.
Mas lembre-se, a sua saúde está em jogo! Se o seu convênio está atrasando ou negando a autorização, é importante entender os seus direitos e buscar ajuda.
Apesar dos desafios, lembre-se que você não está sozinho e que há recursos disponíveis para ajudá-lo.
No final das contas, o bem mais valioso que temos é a nossa saúde, e é fundamental lutar para protegê-la!
Enfim, que bom que você chegou até o final! Você tem alguma dúvida sobre o tema? Escreva aqui nos comentários que nós te ajudaremos.
Se puder, compartilhe o artigo para que mais pessoas tenham acesso à informação. Para mais conteúdo como esse continue acessando o nosso blog.
